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OBESIDAD

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 DEFINICIÓN

BOTERO3

El sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud.

El índice de masa corporal (IMC) es un indicador simple de la relación entre el peso y la talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos. Se calcula dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m2).

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ETIOLOGIA

La palabra «obeso» proviene del latín obēsus, que significa ‘corpulento, gordregordete’. Ēsus es el participio pasado de edere (‘comer’), con el prefijo ob agregado a este. En latín clásico, este verbo se encuentra solamente en la forma de participio pasado.

La obesidad es la enfermedad crónica de origen multifactorial prevenible que se caracteriza por acumulación excesiva de grasa o hipertrofia general del tejido adiposo en el cuerpo; es decir cuando la reserva natural de energía de los humanos y otros mamíferos, almacenada en forma de grasa corporal se incrementa hasta un punto donde se asocia con numerosas complicaciones como ciertas condiciones de salud o enfermedades y un incremento de la mortalidad. El sobrepeso y la obesidad son el quinto factor principal de riesgo de defunción en el mundo. Cada año fallecen por lo menos 2,8 millones de personas adultas como consecuencia del sobrepeso o la obesidad.

La OMS (Organización Mundial de la Salud) define como obesidad cuando el IMC (índice de masa corporal, el cálculo entre la estatura y el peso del individuo) es igual o superior a 30 kg/m² También se considera signo de obesidad un perímetro abdominal aumentado en hombres mayor o igual a 102 cm y en mujeres mayor o igual a 88 cm.

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La obesidad forma parte del síndrome metabólico siendo un factor de riesgo conocido, es decir predispone, para varias enfermedades, particularmente enfermedades cardiovascularesdiabetes mellitus tipo 2apnea del sueñoictusosteoartritis..

Aunque la obesidad es una condición clínica individual se ha convertido en un serio problema de salud pública que va en aumento:

La obesidad ha alcanzado proporciones epidémicas a nivel mundial. [...] Aunque anteriormente se consideraba un problema confinado a los países de altos ingresos, en la actualidad la obesidad también es prevalente en los países de ingresos bajos y medianos.

Artículo de la OMS (Organización Mundial de la Salud)

La obesidad se ha venido definiendo como un peso corporal >30% del peso ideal o deseable según las tablas estatura-peso estándar (v. tabla 1-5). Hoy suele definirse en términos de índice de masa corporal (IMC): peso (en kilogramos) dividido por el cuadrado de la estatura (en metros).

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EPIDEMIOLOGIA

La prevalencia de la obesidad en los Estados Unidos es alta y sigue en aumento. En la última década, la prevalencia global ascendió desde el 25 hasta el 33%, un aumento de 1/3. La prevalencia varía significativamente según la edad, el sexo, el nivel socioeconómico y la raza . La prevalencia es de un 35% en los hombres y un 31% en las mujeres, y es más del doble entre las edades de 20 a 55 años. Entre las mujeres, la obesidad está fuertemente asociada con el nivel socioeconómico, y es dos veces más frecuente entre las que tienen un nivel socioeconómico más bajo que entre las que tienen un nivel más alto. Aunque la prevalencia entre hombres de raza negra y blanca no difiere significativamente, la obesidad es mucho más común entre las mujeres de raza negra que entre las mujeres de raza blanca, y afecta al 60% de mujeres negras de edad mediana en comparación con un 33% de mujeres blancas.

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ETIOLOGIA

En cierto sentido, la causa de la obesidad es simple: gastar menos energía de la que se ingiere. Pero en otro sentido es ambigua por afectar a la regulación del peso corporal, principalmente de la grasa corporal. .

El peso está regulado con gran precisión. Por ejemplo, durante toda la vida una persona media consume como mínimo 60 millones de kcal. Una ganancia o pérdida de 50 kg, que representa 72.000 kcal, implica un error en el peso no superior al 0,001%. Se cree que la regulación del peso corporal no sólo tiene lugar en personas de peso normal, sino también entre muchas personas obesas, en quienes la obesidad se atribuye a una elevación del punto de ajuste alrededor del cual el peso resulta regulado. Los determinantes de la obesidad pueden dividirse en genéticos, ambientales y reguladores.

A)Determinantes genéticos: Descubrimientos recientes han contribuido a explicar cómo los genes pueden determinar la obesidad e influir en la regulación del peso corporal. Por ejemplo, las mutaciones del gen ob han llevado a una obesidad masiva en ratones. La clonación del gen ob condujo a la identificación de la leptina, una proteína codificada por este gen; la leptina es producida por las células del tejido adiposo y actúa en el control de la grasa corporal. La existencia de la leptina apoya la idea de que el peso corporal es regulado, porque la leptina sirve de señal entre el tejido adiposo y las áreas del encéfalo que controlan el metabolismo de la energía, el cual influye sobre el peso corporal.

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La medida de las influencias genéticas sobre la obesidad humana se ha valorado mediante estudios en gemelos, en individuos adoptados y en familias. En los primeros estudios sobre gemelos, se calculó que la heredabilidad del IMC era muy alta, alrededor del 80%, y este valor sigue citándose con frecuencia. Los resultados en individuos adoptados y los estudios en familias, sin embargo, coinciden en una heredabilidad en torno al 33%, la cual en general se considera más razonable que la de los estudios en gemelos. Las influencias genéticas pueden ser más importantes en la determinación de la distribución regional de la grasa que en la grasa corporal total, especialmente el crítico depósito de grasa visceral .

Como con muchas condiciones médicas, el desbalance calórico que resulta en obesidad frecuentemente se desarrolla a partir de la combinación de factores genéticos y ambientales. El polimorfismo en varios genes que controlan el apetito, el metabolismo y la integración de adipoquina, predisponen a la obesidad, pero la condición requiere la disponibilidad de suficientes calorías y posiblemente otros factores para desarrollarse completamente. Varias condiciones genéticas que tienen como rasgo la obesidad, han sido identificadas (tales como el síndrome de Prader-Willi, el síndrome de Bardet-Biedlsíndrome MOMO, mutaciones en los receptores de leptina y melanocortina), pero mutaciones sencillas en locus solo han sido encontradas en el 5 % de los individuos obesos. Si bien se piensa que una larga proporción los genes causantes están todavía sin identificar, para la mayoría que la obesidad es probablemente el resultado de interacciones entre múltiples genes donde factores no genéticos también son probablemente importantes.

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B) Determinantes ambientales: El hecho de que las influencias genéticas expliquen sólo un 33% de la variación en el peso corporal significa que el ambiente ejerce una influencia enorme. Esta influencia está ilustrada espectacularmente por el notable aumento en la prevalencia de la obesidad en la última década.

El nivel socioeconómico tiene una importante influencia sobre la obesidad, particularmente entre las mujeres. La correlación negativa entre nivel socioeconómico y obesidad refleja una causa subyacente. Los estudios longitudinales han mostrado que educarse con un nivel socioeconómico más bajo es un poderoso factor de riesgo de obesidad. Los factores socioeconómicos tienen importantes influencias tanto sobre la ingesta de energía como sobre el consumo energético.

FACTORES DEL MEDIO AMBIENTE.

Mientras frecuentemente podría parecer obvio por qué un cierto individuo engorda, es más difícil entender por qué el peso promedio de cierta sociedad ha estado recientemente aumentando. Mientras que las causas genéticas son centrales para comprender la obesidad, estas no pueden explicar completamente por qué una cultura en gorda más que otra.

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Esto es más notable de Estados Unidos. En los años justo después de la Segunda Guerra Mundial hasta 1960 el peso promedio por persona se incrementó, pero pocos fueron obesos. En las dos y media décadas desde 1980, el crecimiento en la tasa de obesidad se aceleró marcadamente y esta cada vez más convirtiéndose en un problema de salud pública.

Existe un número de teorías para explicar la causa de este cambio desde 1980. La más creíble es la combinación de varios factores.

  • Pérdida de actividad: la gente obesa está menos activa en general que la gente delgada y no precisamente por su obesidad. Un incremento controlado en el consumo de calorías de la gente delgada no los hace menos activos, correspondientemente cuando la gente obesa pierde peso no comienzan a ser más activos. El cambio de peso no afecta los niveles de actividad.

  • Costo relativo más bajo de los alimentos: cambios masivos en las políticas agrícolas en los Estados Unidos y América ha conducido a una disminución en los precios de los alimentos a nivel de los consumidores, como en ningún momento en la historia. En el debate actual acerca de las políticas comerciales se destacan desacuerdos sobre los efectos de los subsidios. En los Estados Unidos, la producción de maízsoyatrigo y arroz está subsidiado a través del proyecto de ley U.S. farm. El maíz y la soya, los cuales son la principal fuente de azúcar y grasas en los alimentos procesados, son por lo tanto más baratos comparados con las frutas y los vegetales.

  • Marketing incrementado: este también el jugado un papel. Al inicio de 1980 la administración Reagan en los estado unidos levantó la mayoría de las regulaciones referentes a las propagandas dirigidas a niños sobre dulces y comida rápida. Como resultado de esto, el número de propagandas vistas por el promedio de los niños se incrementó grandemente y una larga proporción de estos consumieron comidas rápidas y dulces.

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  • El cambio en la fuerza de trabajo: cada año un mayor porcentaje de la población pasa su día completo de trabajo detrás de un escritorio o una computadora, sin hacer virtualmente ningún ejercicio. Se ha incrementado el consumo de alimentos congelados densos en calorías que se cocinan en el horno de microondas (muy cómodos) y se ha fomentado la producción de “snacks” cada vez más elaborados.

  • Una causa social que muchos creen que juega un rol es el incremento en el número familias con dos ingresos, en las cuales ninguno de los padres permanece en el hogar para cuidar la casa. Esto incrementa el número de restaurantes y comidas para llevar.

  • La expansión incontrolada de las ciudades puede ser un factor: la tasa de obesidad se incrementa en la medida la expansión de las ciudades aumenta, posiblemente debido a que existe menos tiempo para caminar y para cocinar.

  • Desde 1980 los restaurantes de comida rápida han visto un crecimiento dramático en términos del número de ventas y consumidores atendidos. Comidas a bajo costo y una intensa competencia por una porción del mercado, ha conducido a un incremento en el tamaño de las porciones, como por ejemplo, las porciones de las papas fritas deMcDonald’s, aumentaron desde las 200 calorías en 1960 hasta más de 600 calorías hoy en día.

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OBESIDAD Y MENOPAUSIA.

La menopausia produce cambios en la distribución de la grasa corporal y en la oxidación del tejido adiposo. El aumento de masa grasa abdominal y visceral de la postmenopausia se acompaña con aumento de la capacidad antioxidante a causa del cambio hormonal mientras que la edad no tiene influencia. Sin embargo, la capacidad antioxidante tiene una correlación lineal con la edad, pero no con la masa grasa troncular.

En mujeres inicialmente premenopáusicas que fueron seguidas durante 4 años a lo largo de la transición menopáusica, se comunicó un aumento de grasa subcutánea abdominal asociado con la edad, mientras que la menopausia se acompaña de un incremento en la masa grasa corporal total y en la masa grasa visceral. El estudio estadounidense SWAN relaciona el incremento de la grasa visceral durante la menopausia con los cambios en la testosterona biodisponible.

El exceso de peso corporal (sobrepeso y obesidad) produce mayor alteración en el Índice de Kupperman, metabolismo, sueño y calidad de vida. Las mujeres menopáusicas obesas tienen, además, mayor prevalencia de problemas con su sexualidad, relacionados consigo mismas y con factores relacionados con sus parejas

Una gran ingesta de alimentos se asocia con obesidad. Durante muchos años se creía que la obesidad estaba causada por oscuras perturbaciones metabólicas y que la ingesta de alimento era normal. Sin embargo, el método del agua doblemente marcada, que emplea isótopos estables del hidrógeno y el oxígeno, muestra que las personas obesas tienen un gran consumo de energía, lo cual a su vez exige una ingesta de alimentos grande. Además, esta gran ingesta de alimento suele incluir una gran ingesta de grasa, la cual predispone por sí misma a la obesidad. El estilo de vida sedentario, tan prevalente en las sociedades occidentales, es otra influencia ambiental importante promotora de obesidad. La actividad física no sólo consume energía sino que también controla la ingesta de alimento.. Aunque éste aumenta con el consumo de energía, la ingesta de alimento puede no reducirse en proporción cuando la actividad física cae por debajo de un nivel mínimo; de hecho, la restricción de la actividad puede aumentar la ingesta de alimento en algunas personas.

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Un aumento de células adiposas y de la masa de tejido adiposo durante la lactancia y la niñez, y para algunas personas gravemente obesas incluso durante la edad adulta, predispone a la obesidad. Este aumento puede dar como resultado cinco veces más células adiposas en personas obesas que en personas con peso normal. Ponerse a dieta reduce sólo el tamaño de la célula adiposa, no el número de éstas. En consecuencia, las personas con tejido adiposo hipercelular pueden bajar a un peso normal solamente por depleción intensa del contenido lipídico de cada célula. La dificultad de esta depleción y los procesos asociados en la membrana celular pueden poner un límite biológico a su capacidad para perder peso y pueden explicar sus dificultades para descender a un peso normal.

Una lesión cerebral causada por un tumor (especialmente el craneofaringioma) o una infección (particularmente las que afectan al hipotálamo) conducen a obesidad en un número de personas muy pequeño. Cualesquiera que sean los demás determinantes de la obesidad, la vía común final para el equilibrio calórico reside en la conducta mediada por el SNC.

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Los fármacos se han sumado hace poco tiempo a la lista de determinantes de la obesidad a causa del uso creciente de la farmacoterápia. Puede producirse ganancia de peso por las hormonas esteroides y las cuatro clases principales de fármacos psicoactivos: antidepresivos tradicionales (tricíclicos, tetracíclicos, inhibidores de monoaminooxidasa), benzodiacepinas, litio y fármacos antipsicóticos.

Los factores endocrinos han sido clásicamente considerados como importantes determinantes de obesidad. El hiperinsulinismo por neoplasias pancreáticas, el hipercortisolismo de la enfermedad de Cushing, la disfunción ovárica del síndrome del ovario poliquístico y el hipotiroidismo han sido implicados en algunas causas de obesidad, pero los determinantes endocrinos afectan sólo a un pequeño número de personas obesas.

Actualmente se cree que los factores psicológicos, antes considerados como importantes determinantes de obesidad, se limitan principalmente a patrones alimentarios desviados. El trastorno de la bulimia se caracteriza por el consumo de grandes cantidades de alimento en poco tiempo con una sensación subjetiva de pérdida de control durante la comida excesiva y sufrimiento después de ella. A diferencia de los Pacientes con bulimia nerviosa, estos Pacientes no realizan conductas compensadoras, como el vómito; por ello sus excesos al comer contribuyen a una ingesta calórica excesiva. Se cree que el trastorno de la bulimia existe en un 10 a un 20% de las personas participantes en programas de reducción de peso. El síndrome de la alimentación nocturna consiste en anorexia matutina, hiperfagia nocturna e insomnio. Se presenta aproximadamente en un 10% de las personas que buscan un tratamiento para la obesidad.

 

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IÍNDICE DE MASA CORPORAL

El índice de masa corporal es un método simple y ampliamente usado para estimar la proporción de grasa corporal.6 El IMC fue desarrollado por el estadístico y antropometristabelga Adolphe Quetelet.7 Este es calculado dividiendo el peso del sujeto (en kilogramos) por el cuadrado de su altura (en metros), por lo tanto es expresado en kg / .

Los organismos gubernamentales en EUA determinan el sobrepeso y la obesidad usando el índice de masa corporal (IMC), utilizando el peso y altura para determinar la grasa corporal. Un IMC entre 25 y 29,9 es considerado sobrepeso y cualquier valor sobre 30 es obesidad. Individuos con un IMC por encima de 30 incrementan el riesgo varios peligros para la salud.8

La OMS (Organización Mundial de la Salud) establece una definición comúnmente en uso con los siguientes valores, acordados en 1997, publicados en 2000 y ajustados en el 2010:9

  • IMC menos de 18,5 es por debajo del peso normal.

  • IMC de 18,5-24,9 es peso normal

  • IMC de 25,0-29,9 es sobrepeso.

  • IMC de 30,0-34,9 es obesidad clase I.

  • IMC de 35,0-39,9 es obesidad clase II.

  • IMC de 40,0 o mayor es obesidad clase III, grave (o mórbida).

  • IMC de 35,0 o mayor en la presencia de al menos una u otra morbilidad significativa es también clasificada por algunas personas como obesidad mórbida.

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En un marco clínico, los médicos toman en cuenta la raza, la etnia, la masa magra (muscularidad), edad, sexo y otros factores los cuales pueden infectar la interpretación del índice de masa corporal. El IMC sobreestima la grasa corporal en personas muy musculosas y la grasa corporal puede ser subestimada en personas que han perdido masa corporal (muchos ancianos). La obesidad leve como es definida según el IMC, no es un factor de riesgo cardiovascular y por lo tanto el IMC no puede ser usado como un único predictor clínico y epidemiológico de la salud cardiovascular.

Circunferencia de cintura

El IMC no tiene en cuenta las diferencias entre los tejido adiposo y tejido magro; tampoco distingue entre las diferentes formas de adiposidad, algunas de las cuales pueden estar asociadas de forma más estrecha con el riesgo cardiovascular.

El mejor conocimiento de la biología del tejido adiposo ha mostrado que la obesidad central (obesidad tipo masculina o tipo manzana) tiene una mayor relación con la enfermedad cardiovascular, que el IMC aislado.

La circunferencia de cintura absoluta (>102 cm en hombres y >88 cm en mujeres) o el índice cintura-cadera (>0,9 para hombres y >0,85 para mujeres) son usados como medidas de obesidad central.

En una cohorte de casi 15.000 sujetos del estudio National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III, la circunferencias cintura explicó significativamente mejor que el IMC los factores de riesgo para la salud relacionados con la obesidad cuando el síndrome metabólico fue tomado como medida.

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Efecto sobre la salud

La OMS señala que “El sobrepeso y la obesidad son el quinto factor principal de riesgo de defunción en el mundo. Cada año fallecen por lo menos 2,8 millones de personas adultas como consecuencia del sobrepeso o la obesidad. Además, el 44 % de la carga de diabetes, el 23 % de la carga de cardiopatías isquémicas y entre el 7 y el 41 % de la carga de algunos cánceres son atribuibles al sobrepeso y la obesidad.”

Un gran número de condiciones médicas han sido asociadas con la obesidad y las consecuencias sobre la salud son el resultado de un incremento de la grasa corporal: (artrosis,apnea del sueño, (diabetescáncerenfermedades cardiovasculareshígado graso no alcohólico). La mortalidad está incrementada en la obesidad, con un IMC mayor de 32 están asociado con un doble riesgo de muerte. Existen alteraciones en la respuesta del organismo a la insulina con (resistencia a la insulina), un estado pro inflamatorio y una tendencia incrementada a la trombosis (estado pro trombótico).

La asociación con otras enfermedades puede ser dependiente o independiente de la distribución del tejido adiposo. La obesidad central (u obesidad caracterizada por un radio cintura cadera alto), es un factor de riesgo importante para el síndrome metabólico, el cúmulo de un número de enfermedades y factores de riesgo que predisponen fuertemente para la enfermedad cardiovascular. Estos son diabetes mellitustipo dos, hipertensión arterial, niveles altos de colesterol y de triglicéridosen la sangre (hiperlipidemiacombinada).

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Además del síndrome metabólico, la obesidad es también correlacionada con una variedad de otras complicaciones. Pero algunas de estas dolencias no ha sido establecido claramente hasta qué punto son causadas directamente por la obesidad como tal o si tienen otra causa (tal como sedentarismo) que también causa obesidad.

Mientras que ser gravemente obeso tiene muchas complicaciones de salud, quienes tienen sobrepeso también enfrentan un pequeño incremento en la mortalidad o morbilidad. Por otra parte algunos estudios han encontrado que la osteoporosis ocurre menos en personas ligeramente obesas sugiriendo que la acumulación de grasa sobre todo visceral, que se mide con la circunferencia abdominal, es un factor protector para la mineralización ósea

Los síntomas y los signos de la obesidad consisten en las consecuencias inmediatas de una gran masa de tejido adiposo. Destaca entre ellos la apnea del sueño, un trastorno gravemente infradiagnosticado que se caracteriza por momentos durante el sueño en que la ventilación cesa, a menudo hasta cien veces en una noche

En el síndrome de obesidad-hipoventilación (síndrome de Pickwick), la disminución de la ventilación conduce a hipercapnia, un efecto reducido del CO2 en el estímulo de la respiración, hipoxia, cor pulmonale y riesgo de muerte prematura.

La obesidad puede conducir a alteraciones ortopédicas de las articulaciones que soportan el peso y de las que no lo soportan. Los trastornos cutáneos son particularmente frecuentes; el aumento de sudor y secreciones cutáneas, atrapadas en los gruesos pliegues de la piel, produce un medio de cultivo propenso a la proliferación de hongos y bacterias y a infecciones.

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El nivel de psicopatología general, valorado mediante pruebas psicológicas, no difiere entre las personas que son obesas y las que no lo son. Sin embargo, en algunas mujeres jóvenes que están en los grupos socioeconómicos medio y alto, los problemas psicológicos están relacionados con la obesidad. El punto de vista actual es que el intenso prejuicio y la discriminación a que están sometidas las personas obesas es el origen de esos problemas. Además de los trastornos del patrón alimentario señalados antes, estos problemas incluyen el menosprecio de la propia imagen corporal, situación en que las personas sienten que su cuerpo es grotesco y asqueroso. Estas mujeres creen que los demás las contemplan con hostilidad y desprecio, lo que las hace cohibidas y deteriora las relaciones sociales.

Diagnóstico

 A efectos prácticos, basta la simple inspección: si una persona parece gorda, la persona está gorda. Para una medida más cuantitativa de la obesidad, se emplea el índice de masa corporal (IMC), definiendo arbitrariamente la obesidad como un IMC > 27,8 para los hombres y > 27,3 para las mujeres.

Algunas distribuciones especiales de la grasa corporal son importantes en el diagnóstico de ciertos trastornos, por ejemplo, la joroba de búfalo del hiperadrenocorticismo y la peculiar acumulación de líquido en el hipotiroidismo.. La distribución se valora clínicamente mediante el cociente cintura/cadera, definiéndose la obesidad de la mitad corporal superior como de alto riesgo cuando el cociente es > 1,0 en los hombres y > 0,8 en las mujeres. El riesgo, no obstante, es directamente proporcional a la magnitud del cociente, independientemente del sexo. La superior mortalidad y morbididad de los hombres es función de su cociente cintura/cadera mayor.

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Complicaciones

Las consecuencias perjudiciales de la obesidad son considerables. Estimaciones recientes atribuyen 280.000 fallecimientos al año en Estados Unidos a la «hipernutrición», convirtiéndola en la segunda causa de muerte detrás del tabaco.

Se cree que muchas de las alteraciones metabólicas de la obesidad están causadas por la grasa visceral abdominal, la cual conduce a un aumento de concentración de ácidos grasos libres en la vena porta y, en consecuencia, a un aclaramiento reducido de insulina por el hígado, resistencia a la insulina, hiperinsulinemia e hipertensión. Esta secuencia de hechos lleva a diabetes, a dislipidemias y, finalmente, a arteriopatía coronaria.

Las complicaciones de la obesidad ponen de manifiesto una paradoja. La mayoría de las personas que reciben tratamiento son mujeres, que son mucho menos susceptibles a padecer sus complicaciones que los hombres. Los hombres que necesitan tratamiento no suelen recibirlo.

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Pronóstico y tratamiento

El pronóstico de la obesidad es malo; la obesidad, sin tratamiento, tiende a progresar. La mayor parte de los tratamientos permiten perder peso, pero la mayoría de las personas vuelven a su peso anterior al tratamiento en 5 años.

En años recientes, los objetivos y los métodos de tratamiento de la obesidad han cambiado radicalmente como consecuencia de dos avances. El primero es la evidencia de que una pérdida de peso modesta, 10% o tal vez incluso 5% del peso corporal, es suficiente para controlar, o cuando menos mejorar, la mayoría de las complicaciones de la obesidad. Por consiguiente, no existe motivo para perseguir el tradicional objetivo de alcanzar un peso corporal ideal, lo cual sólo se consigue raras veces y, si se alcanza, resulta tan difícil de mantener. La «solución del 10%» se ha convertido en el objetivo de la mayor parte de los programas de tratamiento.

El segundo avance, derivado del escaso mantenimiento de la pérdida de peso durante el tratamiento, es cambiar el objetivo de la pérdida de peso por el del mantenimiento del peso, alcanzando el mejor peso posible en el contexto de la salud general.

Los programas de mantenimiento del peso pueden dividirse en las tres clases principales que se describen a continuación.

Los programas «hazlo tú mismo» son el recurso de la mayoría de las personas obesas que buscan ayuda. Un médico puede ayudar a los Pacientes obesos familiarizándoles con esos programas.

 

Los programas no clínicos son empresas comerciales populares que tienen una estructura creada por una casa matriz y reuniones semanales dirigidas por asesores adiestrados de modo diverso, suplementados con materiales de instrucción y orientación preparados en consulta con profesionales sanitarios. Estos programas suelen proporcionar no más de un año de tratamiento, y sus costos varían desde unos 12 dólares/semana para los Vigilantes del Peso (Weight Watchers) a 3.000 dó- lares/6 meses de tratamiento en algunos programas. La eficacia de los programas comerciales es difícil de evaluar porque publican pocas estadísticas y tienen tasas elevadas de abandono..

Los programas clínicos son proporcionados por profesionales sanitarios colegiados, a menudo formando parte de una empresa comercial para perder peso, y también con la práctica privada individual o de grupo.

Los programas de mantenimiento del peso hacen uso de cuatro modalidades: asesoramiento dietético y nutricional, modificación de la conducta, fármacos y cirugía.

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Dieta: En la actualidad, raras veces se prescribe la costumbre tradicional de «ponerse a dieta»; en su lugar se insiste en un cambio prolongado de los hábitos alimentarios. La mayoría de los programas enseñan a los Pacientes a hacer cambios graduales inocuos y prudentes en los patrones alimentarios. Los cambios incluyen un aumento de la ingesta de hidratos de carbono complejos (frutas, verduras, panes, cereales y pastas) y una ingesta reducida de grasas e hidratos de carbono. Las dietas muy bajas en calorías, que proporcionan 400 a 800 kcal/día, han perdido popularidad, pues se ha hecho evidente que los Pacientes vuelven a ganar con rapidez las grandes cantidades de peso que han perdido.

Terapia de la conducta: El fundamento de la mayor parte de los programas para perder peso no clínicos (comerciales) es la terapia de la conducta. Se basa en el análisis del comportamiento que debe cambiarse, sus antecedentes y sus consecuencias. El comportamiento primario a cambiar es el hecho de comer, con esfuerzos para hacer más lento el ritmo de comer. Lo siguiente es un esfuerzo para cambiar los antecedentes del acto de comer, desde los relativamente remotos (p. ej., ir a comprar comida) hasta los más inmediatos (p. ej., tener a mano en casa alimentos de alto contenido energético). El tercer paso consiste en reforzar estos comportamientos. El autocontrol, llevando un registro detallado, se emplea para determinar qué conductas deben modificarse y reforzarse. La educación nutricional es cada vez más importante en esos programas, como también las medidas para aumentar la actividad física. La terapia cognitiva está aplicándose para superar actitudes autodestructivas y de mala adaptación ante la reducción del peso entre las personas obesas, y para enseñar a estar prevenido ante las recaídas en los fallos habituales en cualquier programa de mantenimiento del peso.

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Fármacos: Los numerosos beneficios de una pérdida de peso, incluso modesta, y la dificultad de mantener dicha pérdida, han vuelto a encender el interés en la farmacoterapia de la obesidad, especialmente desde que los fármacos más recientes tienen menos potencial de abuso que los utilizados en los años 70. Sin embargo, el hallazgo reciente de una valvulopatía cardíaca generalizada en Pacientes que recibieron fenfluramina sola o en combinación con fentermina (conocida a menudo como fen-fen) ha significado la muerte de la farmacoterapia para la obesidad. La fenfluramina debe dejar de utilizarse, y no se sabe con claridad qué efecto tendrá la desgraciada revelación sobre la prescripción de fármacos supresores del apetito. La subitramina ha sido aprobada hace poco tiempo como supresor del apetito, pero la experiencia con ella es reducida. Otros fármacos de libre dispensación son por lo general inofensivos, dudosamente eficaces y lo mejor es evitarlos.

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Cirugía: En personas con obesidad muy grave (IMC > 40) y en las que tienen una obesidad menos grave y complicaciones serias o amenazadoras para la vida, los procedimientos quirúrgicos son el tratamiento de elección. Pueden dar por resultado grandes pérdidas de peso que suelen mantenerse bien durante > 5 años. Las operaciones más comunes, la gastroplastia en banda vertical y la derivación gástrica, reducen radicalmente el volumen del estómago mediante la creación de una bolsa gástrica de un volumen no mayor de 25 ml.

La pérdida de peso tras la cirugía es rápida al principio, y se hace gradualmente más lenta a lo largo de un período de 2 años. Es directamente proporcional a la magnitud de la obesidad y suele variar entre 40 y 60 kg. La pérdida de peso va acompañada por una intensa mejora en las complicaciones médicas e igualmente en el estado de ánimo, la autoestima, la imagen corporal, los niveles de actividad y la eficacia interpersonal y profesional. En manos experimentadas, la mortalidad preoperatoria y operatoria suele ser < 1%, y las complicaciones operatorias < 10%.

Fuentes consultadas:

Mazza, C. (2001). Obesidad en pediatría: Panorama Actual.. SAOTA,

Merck Sharp & Dohme.

National Heart, Lung, and Blood Institute. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults.

Howard BV, Manson JE, Stefanick ML, et al (2006). «Low-fat dietary pattern and weight change over 7 years: the Women’s Health Initiative Dietary Modification Trial».JAMA 

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group (1998). «Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34)». Lancet

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